Le projet d’établissement

Cadre réglementaire

L’établissement MONTALIER doit voir son activité autorisée pour fonctionner. Il doit signer avec l’Agence Régionale de santé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) qui reprend certains attendus à travers différentes annexes (axes stratégiques, actions de coopération, qualité, pilotage interne, ressources humaines, financement).
L’établissement répond, par son projet et son implantation, à des besoins de la population de Nouvelle Aquitaine qui sont identifiés dans les outils de la planification sanitaire. Les orientations du projet régional de santé, du plan stratégique régional de santé et du schéma régional de l’organisation des soins ont en effet défini des priorités dans lesquelles s’inscrit l’établissement.

Projet de soins

Les principes du soin se réfèrent à un processus psycho dynamique et déterminent une approche thérapeutique multifocale.

L’utilisation de la réalité externe comme support de points de rencontres organisateurs de la personne,  en termes d’interactions et de médiations, donne sens au dispositif et à l’organisation des soins. 

Ils nécessitent une diversification de nos propositions et la cohérence d’un réseau de liaisons et d’échanges, avec et autour du patient. 

Ils inscrivent l’exigence d’un réseau intra et extra institutionnel d’une diversité de partenaires, où se situent les familles, aux rôles et aux fonctions définis, support du parcours de soin individualisé.

Jeunesse de la population

Le projet médical répond à une population adolescente, post adolescente ou jeune adulte en devenir qui présente des troubles psychiatriques : 

  • Psychose,
  • Troubles de l’humeur,
  • Troubles graves de la personnalité

Le projet propose une prise en charge précoce en post aigu, compatible avec une hospitalisation en service ouvert. 

Si des complications liées aux addictions surviennent, le projet s’appuie sur les potentialités évolutives certaines en termes de réhabilitation. 

En ce sens il contre-indique les troubles déficitaires importants, quelles que soient leurs étiologies. 

Les candidatures nous sont adressées par des médecins pour un séjour destiné à assurer après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins médicaux ainsi que les mesures de réhabilitation psychosociale nécessaires en vue de développer les aptitudes relationnelles et les compétences sociales de ces patients, éléments déterminants d’une insertion sociale de qualité. 

La jeunesse de notre population et la dynamique psychique propre à cet âge a orienté et formaté le projet de soin. La question de l’autonomie est ici au centre de la problématique, justifiant un travail, le plus précoce possible, de réhabilitation.

Les principes théoriques du soin

Ils s’appliquent à dégager les axes thérapeutiques du soin soutenant les processus d’individualisation et d’autonomisation, pour servir une ambition commune : l’émergence du sujet et l’autonomie de la personne.

Ces soins s’adressent à la personne malade appréhendée dans sa globalité. Ils sollicitent sa parole et lui propose une place d’acteur. Ils nécessitent son accord et lui restituent sa responsabilité.   

La spécificité de la pathologie psychiatrique à l’adolescence oriente notre projet vers une approche thérapeutique multifocale. Cette approche nécessite la diversification des situations et des objets d’étayage pour le sujet et préconise une dimension pluridisciplinaire. 

La multiplicité des points de rencontres et d’échanges que ce type de travail propose, dénoue la situation d’emprise si prégnante et enfermante à cette période de la vie. Le paradoxe autonomie-dépendance propre à l’adolescence trouve une issue dans la diversification des dépendances et dans leur acceptation moins conflictuelle.

Elle est historiquement inscrite dans nos pratiques avec son objectif d’autonomie et de réinsertion sociale. La réhabilitation participe au processus thérapeutique. Elle s’adresse à l’activité fonctionnelle du patient, à ses capacités et ses potentialités présentes. Souvent masquées par l’expression symptomatique elles nécessitent une évaluation (diagnostic de réhabilitation).  Il s’agit de les préserver, de les renforcer et de les améliorer.

Les activités, par la mobilisation des potentiels qu’elles suscitent, sont le cœur du travail de réhabilitation. Nous y sommes attachés, à condition qu’elles ne développent pas essentiellement des valeurs ergonomiques et normatives. Elles trouvent toutes leurs places, en termes de médiation, dans le cadre de l’approche thérapeutique multifocale. L’acquisition des compétences sociales de base et d’habiletés, le rétablissement de réseaux sociaux ou d’échanges, les interactions familiales et les liens systémiques sont sollicités au quotidien par ce dispositif. Les approches cognitives trouvent leur place comme maillon à cette dialectique.

Nous n’avons pas une vision linéaire du processus thérapeutique qui différencierait les temps évolutifs en fonction du niveau des compétences fonctionnelles du patient. Une proposition d’éducation thérapeutique vient consolider des acquis empiriques.

Le réseau de partenaires intervenant en complémentarité peut répondre à une exigence de diversification des propositions et son utilisation en tant que support du processus thérapeutique fait partie intégrante du projet de soin individualisé.

Le soin institutionnel s’adresse à des patients qui ne tiennent pas en mains propres l’ensemble de leurs capacités fonctionnelles pour se suffire à eux-mêmes. Si le soin c’est se préoccuper, dans une attention au sens, des conditions de vie, du fonctionnement psychique, du corps, des médications, des activités, des situations familiales, des situations sociales des patients, le cadre institutionnel dans lequel il se pratique introduit une dimension supplémentaire : le collectif. 

Notre approche thérapeutique multifocale trouve dans le collectif institutionnel un support suffisamment différencié pour respecter l’évolution individuelle.

 Ce réseau institutionnel, ouvert sur l’extérieur, permet l’inscription du patient dans le champ sociétal, travail indispensable pour autant qu’il soit associé avec un équilibre thérapeutique satisfaisant et stable dans le temps.

La référence groupale qui traverse notre dispositif trouve là toute sa pertinence. Le groupe, intermédiaire entre l’individu et le collectif, soutient le passage de l’individu vers le collectif. La contenance et l’étayage narcissique qu’il suscite, la diffraction transférentielle qu’il introduit, permettent l’exercice mesuré de la relation aux autres engageant l’exploration des appartenances et des différences constitutives de l’identité.

L’adolescence se caractérise par une position paradoxale dans la relation à la famille, témoignant de la dialectique autonomie-dépendance. Dans les situations rencontrées, cette problématique est à son paroxysme et doit être prise en compte. La place des familles est donc incontournable. Les familles sont sollicitées dans une perspective de collaboration avec le souci d’explicitation des places et des rôles de chacun pouvant ouvrir sur un travail de changement de la dynamique intrafamiliale. 

Ces propositions ont pour finalités l’apaisement des tensions et la reprise des processus d’identification-individuation. Dans les situations favorables ce travail conduit à un retour à une proximité plus dynamique.

A ce titre, le  travail avec les associations de parents est un élément essentiel dans ce domaine.

Projet Qualité

La Démarche de la qualité et de la sécurité des soins est une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Elle touche l’ensemble des secteurs de l’établissement, elle peut de moins en moins s’analyser comme isolée puisqu’elle vient enrichir l’ensemble des étapes qui définissent la prise en charge du patient.

Accrédité en 2003, l’établissement a été certifié en 2008, 2012 et en 2016. Ces visites extérieures sont chaque fois l’occasion de réaliser un état de lieu de l’existant pour mettre en œuvre de nouvelles actions d’amélioration. La nouvelle itération, prévue pour 2020, incite les établissements à la linéarité dans leurs démarches.

La V2014 adopte une nouvelle posture : la démarche se veut être au cœur du dispositif de soins. Un des experts de la HAS sera donc médecin. L’établissement doit envoyer un compte qualité : par thématique, l’établissement développe les axes forts et les potentiels d’amélioration et planifie un plan d’action. Ce document sert de support de visite mais permet également à la HAS, de suivre à échéance déterminée l’évolution de la démarche d’un établissement. Ce document pourrait donc à terme, être un support de communication entre 2 visites d’experts visiteurs qui viendraient sur site pour des visites ciblées.

A Montalier, des pilotes ont été identifiés par thématiques. Ils sont chargés, en lien avec la démarche de certification de réaliser cet état des lieux. C’est l’analyse par processus qui se joue ici pour participer à la définition d’un plan d’action pertinent.

En parallèle, les experts visiteurs vont utiliser la méthode du patient traceur qui est une méthode d’amélioration des pratiques. Un patient, avec un parcours complexe et sur le point de la sortie, est choisi. L’ensemble des étapes de la prise en charge sont alors regardés sous trois angles : l’équipe soignante qui réunit l’ensemble des acteurs, le dossier du patient avec les éléments qui y sont tracés et l’entretien du patient. Ces trois étapes constituant l’analyse patient-traceur permettent alors de relever des points forts et des points à améliorer.

Cette méthode sera déployée avant la certification pour deux raisons. Il s’agit d’une part de « s’entrainer » à cette nouvelle démarche et d’autre part, dans une optique plus générale, il s’agit de développer une nouvelle méthode d’amélioration des pratiques pour enrichir le plan d’action qualité de l’établissement.

Des « patients traceurs » avant la visite des experts visiteurs seront donc « déployés » dans les services  avant et après la certification.

La qualité rassemble spécifiquement les membres d’une Commission, la CQSS, une fois par mois. La Commission est composée d’acteurs qui représentent l’ensemble des groupes professionnels et sites géographiques de l’établissement. 

Elle est surtout chargée :

-du suivi de la démarche de certification

-de la douleur

-du circuit du médicament

-de la qualité de l’alimentation

-de l’hygiène et du risque infectieux

-du suivi de la gestion documentaire.

La gestion documentaire comprend le suivi des procédures, modes opératoires et protocoles. L’informatisation de ce domaine permet une consultation instantanée de ces éléments pour chacun.

La CQSS est donc au cœur de la Démarche qualité qu’elle coordonne. Elle assure également la rédaction et le suivi du plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Le PAQSS est en effet le concentré de l’ensemble des actions ciblées et définies à des endroits différents.

La gestion des risques est également une composante essentielle de la démarche qualité. Des méthodes dites « a priori » et « a posteriori » sont à envisager.

Dans les méthodes a priori, l’élaboration d’une cartographie des risques est un élément important qui consiste, à l’aide d’une échelle de gravité et d’occurrence de pouvoir anticiper la survenue des évènements. En matière de circuit du médicament, l’outil déployé par l’ANAP a par exemple pu être utilisé pour cette analyse a priori.

L’analyse « a posteriori » part d’un évènement passé pour en dégager des « leçons » et pistes d’amélioration. A cet égard la déclaration des évènements indésirables est un élément essentiel à la tenue de la démarche.

De ces fiches, naissent des analyses d’évènements répétitifs ou récurrents  contre lesquels on souhaite agir. De façon plus globale, la mise en place de CREX (comité de retour d’expérience) a pour but, en se basant sur un évènement indésirable passé, d’analyser le déroulé de l’évènement pour identifier les failles et manquements. Le but est là encore de proposer et suiver la mise en place d’es actions correctives.

Ces réunions CREX ont lieu, au moins 3 fois par an.

Les vigilances (matériovigilance, infectio-vigilance…) s’organisent de manière à prévenir tout risque éventuel. Les risques spécifiques peuvent aussi être traités pour leur spécificité (CHSCT pour le risque lié au travail par exemple).

Un groupe EPP est constitué et se réunit de manière régulière. Il suit différentes thématiques et se préoccupe de la réalisation du plan d’action EPP. La démarche est organisée par le médecin président de la CME. Aujourd’hui, plusieurs EPP sont mises en œuvre :

  • l’autogestion du traitement
  • le suivi du syndrome métabolique 
  • l’organisation de la sortie
  • le déploiement des patients traceur
  • la réhabilitation
  • la nutrition 
  • le dossier du patient